Umfrageformular
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Leider kommt es ab und an dazu, daß eine Krankenversicherung
Leistungen ablehnt.
Der einzige Grund bisher waren Erkrankungen und Angaben über
Krankenhausaufenthalte, die nicht vom Kunden bei der
Antragstellung erklärt wurden.

Jede Versicherung ist von der Leistung befreit, wenn Angaben
nicht, oder nicht vollständig gemacht wurden!!


Aus diesem Grund bitte ich ganz dringend darum, mir die nachstehenden
Fragen richtig und ausführlich zu beantworten.

Ich gleiche das dann mit den Angaben auf dem Fragebogen ab.

Anrede
 
Ihr Name*
PLZ/Ort
Telefon
Ihre eMail*
E-Mail Wiederholung*
Vorerkrankungen:
Haben Sie Vorerkrankungen?*


Wenn ja, Angabe aller Krankenhausaufenthalte mit ca. Datum, Ort und Diagnose
(Restzeichen: 2500)
Haben Sie chronische Krankheiten?*


Wenn ja, alle chronische Krankheiten mit Angaben der Medikation
(Restzeichen: 2500)
Wesentliche Erkrankungen und Infektionen, die eine ärztliche Behandlung erforderten (Kein Husten oder Schnupfen etc.)
Haben Sie vorgenannte Erkrankungen?*


Wenn ja, Art der Erkrankungen
(Restzeichen: 2500)
Andere Angaben:
Sind Sie Raucher?*
Wenn ja, wieviel rauchen Sie am Tag?
Haben Sie früher geraucht?*


Wenn ja, wie lange?






Falls zutreffend: Wann haben Sie das Rauchen beendet?
Ort
Datum*
Kalender
 
 
    

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